Prazo para atendimento

Prazos máximos para atendimento - RN 259

  • Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia ) - 7 dias úteis
  • Consulta nas demais especialidades - 14 dias úteis
  • Consulta/ sessão com fonoaudiólogo - 10 dias úteis
  • Consulta/ sessão com nutricionista - 10 dias úteis
  • Consulta/ sessão com psicólogo - 10 dias úteis
  • Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional - 10 dias úteis
  • Consulta/ sessão com fisioterapeuta - 10 dias úteis
  • Consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgião-dentista - 7 dias úteis
  • Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial - 3 dias úteis
  • Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial - 10 dias úteis
  • Procedimentos de alta complexidade (PAC) - 21 dias úteis
  • Atendimento em regimento hospital-dia - 10 dias úteis
  • Atendimento em regime de internação eletiva - 21 dias úteis
  • Urgência e emergência - imediato
  • Consulta de retorno - A critério do profissional responsável pelo atendimento

Não consigo marcar consulta com um médico no prazo estabelecido pela resolução normativa. O que devo fazer?

Inicialmente você deve entrar em contato com sua operadora de planos de saúde e solicitar que ela efetue o agendamento na especialidade médica desejada. A operadora poderá inclusive agendar a consulta em um médico não credenciado, responsabilizando-se pelo pagamento. Caso a operadora não efetue o agendamento dentro do prazo estabelecido pela Resolução Normativa RN 259, publicada em 20/6/2011, você pode fazer uma denúncia à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) através do Disque ANS, Tel. 0800 701 9656, de 2ª a 6ª feira, exceto feriados nacionais, das 8h às 20h, ou do Fale com a ANS, no endereço eletrônico Fale com ANS, ou em um dos 12 Núcleos da ANS existentes em todas as regiões do país.

Prazo de atendimento - O que fazer

Há prazos específicos para procedimentos de alta complexidade (PAC). Que procedimentos são esses?

Os exemplos mais comuns são a tomografia computadorizada, a ressonância magnética, a hemodiálise, a quimioterapia e o cateterismo cardíaco. A lista completa dos procedimentos de alta complexidade que devem ser cobertos pelos planos de saúde pode ser encontrada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou aqui.

Meu cardiologista só tem disponibilidade para atendimento em consulta daqui a um mês. Gostaria de saber se minha operadora será penalizada por isso?

Para fins de cumprimento dos prazos, será considerado o acesso a QUALQUER prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento, no município onde você o demandar, e não necessariamente a um prestador específico escolhido por você. Portanto, se o profissional de saúde ou estabelecimento de saúde (clínica/laboratório/hospital) escolhido por você não puder atendê-lo dentro do prazo estipulado pela ANS e for seu desejo ser atendido somente por este profissional ou estabelecimento, você deve aguardar o período estipulado por ele. Caso você abra mão de ser atendido no prestador de saúde de sua escolha, a operadora deverá indicar outro profissional ou estabelecimento de saúde para realizar o atendimento dentro do prazo estipulado pela ANS.

A RN 259 estabelece que quando for preciso autorização prévia ela deve ser dada no prazo estipulado por essa norma. E quanto ao prazo máximo de 01 (um) dia útil para autorização previsto pela CONSU 8, continua válido?

A CONSU 8 não estabelece prazos para a autorização de procedimentos. Estabelece apenas que o consumidor tem direito a ter acesso ao profissional avaliador no prazo de 24 horas, para a definição dos casos que necessitem de autorização prévia. O prazo para a resposta deste profissional, autorizando ou não o procedimento, não foi estabelecido na referida norma. Com a Resolução Normativa RN 259, de 17 de junho de 2011, a autorização do procedimento deverá ser concedida de forma que o beneficiário tenha acesso ao serviço ou procedimento dentro dos prazos estabelecidos na referida norma. Exemplo: a operadora do plano de saúde exige autorização prévia para a realização de ultrassonografia de abdômen total. Segundo a norma legal, esse exame complementar deve ser realizado em até 10 dias úteis. Portanto, a operadora deve autorizar e possuir rede assistencial capaz de realizar este exame antes desse prazo.

A lei estabelece que o prazo de retorno fica a critério do médico. E se eu quiser ouvir uma segunda opinião, preciso esperar esse prazo definido pelo primeiro médico para marcar uma consulta com outro médico?

O prazo de retorno definido pelo médico assistente refere-se ao retorno do paciente a este mesmo médico para que ele possa acompanhar o seu tratamento. A marcação de consulta em outro médico para ouvir uma segunda ou terceira opinião trata-se de uma nova consulta e, portanto, deve observar os prazos definidos na norma para atendimento.

Atendimentos de urgência e emergência não precisam de autorização na rede credenciada. E se eu precisar ser atendido fora da rede credenciada, por não haver atendimento disponível no tipo de cobertura e na área geográfica contratadas, poderei ser reembolsado conforme a Lei 9.656/98?

Caso o beneficiário precise de atendimento de urgência e emergência e a operadora do plano de saúde não possua prestadores credenciados no município para este serviço, o beneficiário poderá procurar o atendimento em prestador de sua preferência e o reembolso das despesas deverá ser feito de forma integral, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, uma vez que houve falha em prestar o serviço contratado.

O reembolso de que trata a Lei 9.656, de 1998, refere-se a uma situação na qual a operadora do plano de saúde possui prestadores credenciados para o serviço de urgência e emergência e, todavia, devido às condições de saúde do beneficiário, não é possível acessar a rede credenciada, sendo o atendimento realizado em prestador não credenciado. Nesses casos, o valor do reembolso fica limitado aos preços acordados em contrato.

Meu plano de saúde não prevê a possibilidade de eu escolher um médico ou hospital a meu critério e ser reembolsado por esse atendimento (livre escolha). Se eu não conseguir um médico credenciado, posso escolher o médico e ser reembolsado? Quem escolhe o médico se não há disponível na rede credenciada no prazo legal e na área geográfica contratada: eu ou a operadora do plano de saúde?

Caso não consiga agendar o atendimento, você deve entrar em contato com a operadora de seu plano de saúde. A operadora deve garantir o atendimento dentro do prazo, podendo agendar o procedimento em um serviço não credenciado, responsabilizando-se pelo pagamento ou providenciar o seu transporte até um serviço credenciado. Encerrado o prazo legal, sem que a operadora tenha garantido o atendimento nas condições referidas acima, o próprio beneficiário pode escolher o prestador e depois solicitar o reembolso do valor gasto no atendimento. Nesse caso, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contados da data de solicitação de reembolso.

Sou médico. Sou obrigado a atender meus pacientes nos prazos estipulados pela ANS, mesmo que minha agenda esteja cheia?

A ANS não estabeleceu prazos para os profissionais de saúde, apenas obriga as operadoras a disponibilizar o atendimento dentro desses prazos. Para isso, ela deve ter um número de profissionais e serviços coerente com o perfil e a quantidade de seus beneficiários e deve planejar a expansão de sua rede de forma a atendê-los. A norma não interfere na autonomia do médico ou de qualquer outro profissional de saúde quanto à marcação de consulta e ao gerenciamento de sua agenda.

Os laboratórios precisam liberar o resultado dos exames em até 3 dias úteis?

Os prazos definidos na RN 259/2011 referem-se ao acesso do usuário ao atendimento no laboratório e não ao fornecimento dos resultados de exames e procedimentos realizados. Portanto, o prazo de 3 dias úteis é para o paciente conseguir realizar os exames solicitados pelo profissional de saúde no laboratório e não para a liberação dos resultados.

 

Fonte: ANS

Sandra Lopes Planos de Saúde - Rodapé